Стоматологический холдинг «Дента-Люкс» (г. Тверь)

В современной стоматологии чётко прослеживается тенденция решения эстетико-функциональных проблем методом комплексного лечения стоматологических пациентов.

Последние 30 лет вся мировая стоматология занимается разработкой и внедрением в практику алгоритмов и протоколов стоматологического лечения по всем разделам науки, учитывая современные требования пациентов, направленные на получение в короткие сроки желаемых и долгосрочных результатов от стоматологического лечения. Столпами новых разработок являются основы научно-доказательной медицины, полученные в конце XIX - начале XX веков.

На сегодняшний день можно выделить три направления в стоматологии, способствующие грамотному составлению комплексного плана лечения и получению прогнозируемого результата:

• Первое - это диагностика. Нельзя не отметить при этом возможность использования компьютерного томографа в стоматологии. Его использование в стоматологии привело к увеличению точности постановки диагноза до 99%. Кроме того: аксиография, эндодонтический микроскоп, скрининг-тестирование и другие.

• Второе – решение функциональных вопросов с расширением возможностей ортодонтического лечения, развитием имплантации и внедрением новых технологий в ортопедии (безметалловые конструкции, телескопические протезы, одномоментная имплантация и т.д.).

• Третье - не менее важное - решение проблем красно-белой эстетики. Здесь надо отметить развитие микрохирургических методик в области зубов, коронок, имплантатов (мукогингивальная хирургия (МХ), лазерная и пьезо-хирургия и т.д.)

Конечно, всё сопровождается технологическим совершенствованием оборудования, инструментария и компьютеризации рабочего места врача. Получение различных компьютерных программ для планирования лечения максимально переместило стоматологию на новый уровень развития.

Пародонтологическое лечение лежит в основе всего, обеспечивая достижение прогнозируемого и устойчивого результата. Главное, что необходимо для его получения, - взаимодействие пациента с врачом, его согласие на сотрудничество и полноценное выполнение пациентом всех рекомендаций врача.

При составлении комплексного плана лечения определяется пародонтологический статус пациента. Здесь уделяется внимание индексу гигиены, пародонтальным индексам, КПУ, фенотипу десны, наличие вредных привычек (в частности, курение), подробный сбор анамнеза (сопутствующие заболевания, аллергологическая предрасположенность, наследственность, наличие или отсутствие пародонтологического лечения ранее и т.д.).

При обследовании заполняется индивидуальная карта пародонтологического статуса пациента, которая обновляется с определённой кратностью, соответствующей характеру заболевания (течению, степени и т.д.). Тем самым чётко прослеживается динамика заболевания и эффективность лечения, что позволяет правильно составить прогноз.

Пародонтальный диагноз является маркером, определяющим этапы, методы лечения и кратность повторяющихся курсов, а также влияет на выбор ортопедической конструкции.

Владение пациентом навыками индивидуальной гигиены, обучение в ходе лечения и контроль за соблюдением рекомендаций оценивается и контролируется гигиенистом стоматологическим или врачом-пародонтологом. Тем не менее, специалист любого стоматологического профиля уделяет внимание этому вопросу, отмечая степень гигиены пациента в карте, и при выявлении систематических нарушений вовремя направляет к гигиенисту или пародонтологу.

В междисциплинарном общении ортопедов и пародонтологов учитывается (при рассмотрении местного статуса):

• фенотип десны(ФД);
• наличие или отсутствие зоны прикреплённой десны (ЗКПД) в области зубов и имплантатов;
• сохранение биологической ширины (БШ);
• тип кости;
• объём костного дефекта по ширине и высоте;
• наличие и глубина пародонтальных карманов;
• контролируемость пародонтальной инфекции (активность пародонтальных патогенов);
• степень подвижности зубов;
• дефекты фуркации;
• класс рецессии (классификация по Миллеру);
• сочетанные эндодонто-периодонтальные проблемы.

Основными моментами алгоритма ведения ортопедических пациентов с пародонтальным статусом будет проведение комплекса диагностических, профилактических и лечебных этапов до начала ортопедического лечения.

У пациентов с хорошей гигиеной, отсутствием осложнённого сопутствующими заболеваниями анамнеза, без развития пародонтальной патологии данный комплекс состоит из:

• диагностический осмотр 1 раз в 6 месяцев;
• рентгенологический контроль 1 раз в год;
• обучение индивидуальной гигиене с подбором профилактических средств по уходу за полостью рта;
• комплекс профессиональной гигиены 1 раз в 6 месяцев;
• мониторинг.

У пациентов с гингивитом, вызванным нарушением микробной флоры, и с лёгкой и средней степенью пародонтита комплекс лечебных мероприятий дополняется:

• скейлингом;
• антисептическими и медикаментозными обработками пародонтальных карманов (ПК);
• аппаратурными методами поддерживающего лечения (аппарат Вектор, озонотерапия и т.д.);
• при наличии ПК до 5 мм проведение закрытых кюретажей;
• диагностика и мониторинг 1 раз каждые 3-6 месяцев;

Пациенты с тяжелыми формами пародонтита и анамнезом, осложнённым сопутствующими заболеваниями, проходят лечение каждые 3 месяца.

Комплекс дополняется:

• курсами антибиотикотерапии;
• открытыми кюретажами;
• другими хирургическими пародонтальными операциями.

Хирургическое пародонтологическое лечение (далее мукогингивальная хирургия-МГХ)- важный фактор как на этапе подготовки, так и в ходе самого ортопедического лечения.

Разделяют следующие три большие группы:

• хирургическое лечение, направленное на устранение/уменьшение пародонтального кармана;
• регенеративная хирургия пародонта (её целью также стоит ликвидация пародонтального кармана, но в основе методы лечения, относящиеся к этой группе, принципиально отличаются от первой и по сути лечения и по результату на гистологическом уровне);
• мукогингивальная (МГХ) или коррегирующая хирургия.

Целью МГХ является создание благоприятного пародонтального окружения для зубов и реставраций, включая имплантаты. Благоприятным (здоровым) называют пародонтальный комплекс, способный противостоять жевательной нагрузке, гигиеническим процедурам, травмам инородными телами, обработке зуба под реставрации, ортодонтическому лечению и воздействию подвижной слизистой губ и щёк. Эти вмешательства не предназначены для устранения карманов, но их можно комбинировать с методами, направленными на создание здорового пародонтального комплекса при заболеваниях пародонта.

Задачами МГХ являются:

• создание адекватной зоны прикрепленной кератинизированной десны;
• устранение неблагоприятного воздействия анатомо-физиологических факторов;
• закрытие оголенных поверхностей корней;
• создание условий для восстановления межзубного сосочка;
• подготовка перед ортодонтическим лечением, особенно при перемещении зубов в сторону вестибулярной кортикальной пластинки;
• устранение последствий травмы реставрациями, расположенных под десной;
• удлиннение клинической коронки зуба для протезирования;
• коррекция формы альвеолярного гребня для имплантации и протезирования.

Рассмотрим частично основные моменты хирургического пародонтального лечения значимые для ортопедического лечения.

Создание адекватной зоны прикреплённой кератинизированной десны.

ЗПКД - называют участок неподвижной ткани десны, коллагеновые волокна которой проникают непосредственно в надкостницу. Прикреплённая десна в силу своего строения является «буферной зоной» и выполняет амортизирующую и защитную функции для зубов и более глубоких тканей пародонта.

Определить ширину ЗКПД можно при зондировании с помошью пародонтального зонда следующим способом: измеряется ширина кератинизированной ткани от края десны до мукогингивальной линии и из этой величины вычитается глубина десневой борозды (кармана). Полученное значение и есть ширина ЗПКД.

Goldman и Cohen в1979 году предложили концепцию тканевого барьера – они установили, что плотная коллагеновая полоска соединительной ткани замедляет или предотвращает воспаление лучше чем слабое или подвижное прикрепление альвеолярной слизистой.

Wennstrom в 1985 году сделал заключение, что «в области тонкой краевой десны, особенно при отсутствии подлежащей кости, существует большой риск возникновения рецессий, поскольку воспалительные изменения, вызванные налётом, могут привести к деструкции соединительнотканной составляющей десны». В настоящий момент до сих пор нет однозначного мнения как в российской, так и зарубежной литературе о нормальных значениях ЗПКД.

У людей с хорошей гигиеной полости рта для поддержания пародонта в здоровом состоянии может быть достаточно ширины ЗПКД 1 мм и менее (deTrey и Bernimoulin, 1980; Kishссоавт., 1986). Wennstrom(1987) Salkin с соавторами (1987) показали, что даже подвижная краевая слизистая может содержаться в стабильном здоровом состоянии в течение длительного времени. Карл Миш в своей монографии указывает что ЗПКД в области имплантата должна составлять 2-4 мм для его нормального функционирования. Е.А. Горбатова рекомендует расширять ЗПКД до 5 мм.

Необходимость в увеличении ЗПКД может возникнуть в случае возможного травмирования десны во время или после реставрационных манипуляций, ортодонтического лечения, натяжении уздечки или тяжей слизистой, быстропрогрессирующей рецессии, а также при распространении пародонтального кармана за пределы мукогингивальной границы.

Для увеличения ЗПКД используются следующие хирургические методы:

• апекально перемещенный лоскут;
• пересадка эпителизированного соединительнотканного аутотрансплантата;
• пересадка соединительнотканного аутотрансплантата;
• создание ЗПКД с использованием заменителей аутотрансплантатов.

Решение проблемы рецессий:

Для обозначения локального оголения корней в нашей стране предлагался термин «атрофический V-образный гингивит», а при генерализованных формах – «пародонтоз». По данным литературы большинство авторов указывало на неясную этиологию, иногда отмечая дистрофический характер. Сегодня прогрессирующие апикальное смещение десневого края с обнажением корня называют рецессией. При этом у рецессий, не связанных с воспалительными заболеваниями пародонта, сохраняется нормальное строение зубодесневого прикрепления. Одна из первых классификаций подразделяла рецессии на широкие/узкие и глубокие/мелкие.

В 1985 году Миллер модифицировал эту классификацию и разделил рецессии на 4 класса в зависимости от сохранения межзубной кости и положения рецессии относительно мукогингивальной границы.

В 1993 году А.П. Леус и Л.А. Казеко предложили клиническую классификацию рецессий:

• травматическая рецессия (локализованная, генерализованная);
• симптоматическая рецессия (локализованная, генерализованная, системная);
• физиологическая рецессия.

По степени тяжести выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую рецессии. Наибольшее распространение получила классификация Миллера, позволяющая прогнозировать результат операции в зависимости от класса рецессии.

Все факторы, приводящие к развитию рецесссии, можно подразделить на несколько групп:

• анатомо-топографические факторы;
• хроническая механическая травма средствами гигиены, вредные привычки;
• окклюзионные факторы;
• воспалительные факторы;
• ятрогенные факторы (травматичное удаление рядом стоящих зубов, поддесневое препарирование, травматичное снятие слепков, избыточная толщина края коронки, низкий, плоский или открытый контактный пункт; рецессии, возникшие вследствие оперативных вмешательств на пародонте).

Показания к оперативному лечению: эстетические требования пациента, чувствительность обнажённого корня зуба, прогрессирующее увеличение зоны рецессии, подготовка к размещению ортопедической конструкции на зубе с рецессией.

Все хирургические способы закрытия рецессий можно разделить на несколько групп:

• перемещаемые лоскуты (по Gruppe и Warren, по Heller, коронально смещаемый лоскут, двойной сосочковый лоскут, полулунный лоскут, тоннельная методика);
• пересадка ЭСТ и ССТ;
• сочетанные методы (под перемещаемые лоскуты на питающей ножке помещают соединительнотканный аутотрансплантат. В 2004 году П.П. Прато с соавторами описана методика закрытия глубоких абразивных дефектов с использованием двойного ССТ В этом же году L. Francetti с соавторами описали метод закрытия рецессии с применением свободного папиллярного соединительнотканного трансплантата);
• метод «конверта» по Raezke;
• использование рассасывающихся и нерассасывающихся мембран;
• закрытие рецессий с применением EMD.

Сейчас широко применяются методики закрытия рецессий как в области собственно зубов, так и в области ортопедических конструкций, и в ортодонтическом лечении.

Устранение последствий травмы реставрациями, расположенных под десной, удлинение клинической коронки зуба.

Нависающие края реставраций, открытый контактный пункт, глубокое поддесневое расположение краев реставраций, травматичное снятие слепков, переконтурирование края коронки, шероховатость придесневой части реставрации – все это приводит к воспалительным изменениям в десне и нарушению зубодесневого соединения.

В зависимости от десневого фенотипа симтоматика будет носить различную степень выраженности. В основе всех подобных нарушений лежит нарушение концепции БШ. В среднем БШ составляет 2,01 мм, из которых 0,95-1,0 мм составляет эпителиальное прикрепление, а остальное – соединительнотканное. Вторжение в зоны БШ ведет к воспалению и апикальному перемещению костного уровня до полного восстановления значений БШ. Клинически эти изменения могут проявляться в виде формирования пародонтального кармана, рецессии и реже гипертрофией десны. Лечение такой патологии заключается в замене реставраций и формированию новой биологической ширины с учетом будущего края реставрации.

Устранение последствий травмы реставрациями, расположенных под десной, удлинение клинической коронки зуба.

Коррекция формы альвеолярного гребня

Деформация альвеолярного гребня появляется как следствие естественной резорбции после удаления, в результате травматичной экстракции зуба.

В 1983 году Seibert разделил все дефекты альвеолярного гребня на 3 класса:

• 1 класс – потеря ширины гребня с сохранением нормальной высоты;
• 2 класс – потеря высоты гребня с сохранением нормальной ширины;
• 3 класс – потеря кости как по ширине, так и по высоте.

Meltzer в 1979 году впервые описал метод вертикальной коррекции дефектов альвеолярного гребня, а в 1981 году Garber и Rosenberg разработали «кисетную» методику коррекции горизонтальной атрофии альвеолярного гребня. Для этих целей использовался соединительнотканный и эпителизированный соединительнотканный трансплантат. Недостатком этих методов считается ограничение по толщине аутотрансплантата.Allen с соавт. в 1985 году усовершенствовал методику, использовав в качестве имплантата нерезорбируемый гидроксиапатит. В настоящее время различные компании предлагают альтернативные заменители соединительнотканного трансплантата.

Локальное увеличение альвеолярного гребня при традиционном несъемном протезировании позволяет улучшить эстетический вид протеза, сделать его менее объемным и более доступным для гигиенических процедур.

Мукогингивальная хирургия стала одним из важнейших разделов хирургической пародонтологии, методы которой позволяют решать множество клинических задач в рамках междисциплинарного подхода.

Вывод

Опыт работы стоматологических клиник холдинга «Дента-Люкс» показывает следующее:

Для полноценного решения стоматологических проблем пациента необходимо проведение комплексного лечения.

Пародонтологу как врачу, участвующему в планировании комплексной реабилитации пациента, осуществляющему подготовку полости рта к протезированию, временное шинирование, коррекцию мягких тканей около зубов и имплантатов, мониторинг гигиены полости рта и состояния пародонта, консультирование пациента по уходу за зубами и зубными реставрациями, диспансеризацию пациента - целесообразно брать на себя роль куратора для пациента и координатора действий врачей других стоматологических специальностей.

Междисциплинарное взаимодействие приводит к получению благоприятных и долгосрочных результатов.

Стендовый доклад Анны Георгиевны Дроздовой на конференции в ТГМА, посвящённой В.И. Гаврилову.

Научная конференция стоматологов
«Современные проблемы стоматологии и пути их решения»,
посвящённая столетию заслуженного деятеля науки профессора Е.И. Гаврилова.
Тверская Государственная Медицинская Академия
20-21 февраля 2014 года
Материалы конференции