Стоматологический холдинг «Дента-Люкс» (г. Тверь)

В связи с введением онлайн-касс перед российскими стоматологами вдруг всплыл вопрос о наименовании услуг. Федеральный закон №54-ФЗ «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием электронных средств платежа» в пункте 1 статьи 4.7 устанавливает перечень обязательных реквизитов кассового чека. В их числе указано наименование услуг, если объём услуг может быть определён в момент оплаты. В подавляющем большинстве случаев при оказании стоматологической помощи объём услуг известен. Ведь он должен быть указан в договоре (п. 17в «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», постановление Правительства №1006 от 04.10.2012) и акте оказания услуг. Поэтому стоматологические клиники обязаны указывать в чеке наименования оказанных пациентам услуг.

Никаких требований к наименованию услуг 54-ФЗ не содержит. Это подтверждено в письме Минфина №03-01-15/31942 от 24.05.2017. Прямых требований к наименованию услуг не содержат ни указанные выше Правила и ни один другой нормативный документ. На сайте buh.ru опубликованы «Ответы ФНС на вопросы по переходу на онлайн-кассы». Цитирую: «Пока отсутствует единый справочник по наименованию товаров, товар будет передаваться так, как он отражается в учетной системе продавца. Здесь пока унификации не предусмотрено.»

Всё это говорит о том, что наименования своих услуг должны определять сами услугодатели. У налоговых органов требование одно - чтобы наименование в чеке точно соответствовало прайс-листу.

Тем не менее, специалисты в области медицинского права уже приводят примеры из правоприменительной практики: Роспотребнадзор, творчески рассматривая совокупность положений из разных законов и подзаконных нормативных актов, приходит к выводу, что наименования услуг медицинских организаций должны строго соответствовать номенклатуре медицинских услуг, рождённой приказом Минздравсоцразвития №1664н от 27.12.2011.

Логика Роспотребнадзора такова: разные наименования услуг лишают потребителей возможности сравнивать услуги разных медицинских организаций и делать обоснованный выбор. Кроме того, у потребителя возникают сомнения, является ли предлагаемая ему услуга медицинской. Суды соглашаются с Роспотребнадзором. Сведения о выигранных Роспотребнадзором делах приводит, например, информационный портал право-мед.ру.

С точки зрения юридической науки приказ об утверждении номенклатуры медицинских услуг - абсолютный nonsense. В нём не указано, в каких целях вводится номенклатура, кто должен её применять, в какой форме, в каких случаях, в какие сроки и т.д., и т.п. В приказе нет вообще никаких разъяснений и рекомендаций. О качестве номенклатуры судить не возьмусь. Стоматологи, я думаю, и сами оценят, например, услугу A02.07.011 «Аксиография верхне-нижнего челюстного сустава». До сего момента удаление зубов было представлено в номенклатуре двумя кодами: A16.07.001 «Удаление зуба» и A16.07.024 «Операция удаления непрорезовавшегося, дистопированного или сверхкомплектного зуба». Думаю, что все стоматологи меня поддержат: удаление молочных зубов и постоянных - разные услуги, требуют разных навыков, инструментов, специализации врача. А ведь бывает ещё необходимость в удалении корней зубов, имплантата. Как всё возможное многообразие уложить в одну строчку прайс-листа? Как отразить разницу в стоимости услуг, оказываемых специалистами с разной квалификацией и опытом?

Благодаря бурному развитию науки и технологий каждый Божий день учёные и разработчики предлагают медицинскому сообществу новые методы лечения, новое оборудование, новые материалы. Соответственно, медицинские организации регулярно вводят в свою практику новые услуги. В стоматологическом центре «Дента-Люкс», например, давно введена услуга «Гнатологическая консультация». Она проводится в два приёма. В её оказании принимают участие несколько специалистов разного профиля. Подробное описание этой услуги размещено на официальном сайте «Дента-Люкс». Она очень востребована у пациентов с тяжёлыми аномалиями, с деформациями зубных рядов, с дисфункцией ВНЧС. К нам приезжают пациенты со всей страны, часто уставшие, измученные, невротизированные. В большинстве случаев мы добиваемся излечения. Мы оказываем и другие услуги, которых нет в номенклатуре: бракс-чекинг, сплинт-терапия, дентальное лечение сонного апноэ. Многие клиники стремятся вводить в прайс-лист уникальные услуги - так учат маркетологи, это требуют законы конкуренции в рыночной экономике.

Минздрав неоднократно расширял свою номенклатуру, но бежать вровень с научно-техническим прогрессом у чиновников не получилось. Совсем недавно приказом №804н от 13.10.2017 Минздрав утвердил новую номенклатуру медицинских услуг, объявив все приказы, касающиеся старой номенклатуры, утратившими силу. Нововведения вступают в силу с 01.01.2018 года. Скачать электронный образ этого приказа можно на сайте Российской Газеты. В текстовом виде он доступен на сайте Dental Community.

В новой номенклатуре перечень услуг расширен. Появились, например, услуги по удалению временного, постоянного зуба, удаление сложное с разъединением корней зубов. Но всё разнообразие медицинских услуг представить, пожалуй, невозможно в принципе.

Кроме того, в номенклатуре есть услуги B01.067.001 и B01.067.002 - «Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга» первичный и повторный. Куда следует отнести удаление зуба в том или ином случае - ответа на этот ребус в номенклатуре нет.

Никакой ясности новый приказ не внёс. Информации о применении номенклатуры он также не содержит. Ошибки в номенклатуре не исправлены. Височно-нижнечелюстной сустав в услуге A02.07.011 так и называется «верхне-нижним челюстным суставом». Структура номенклатуры никаких изменений не претерпела.

Чиновники лишь поменяли терминологию. Раньше они делили услуги на классы, разделы, подразделы, группы и подгруппы. Теперь те же самые уровни иерархии они называют разделами, типами, классами, видами и подвидами. Впрочем, даже это они сделали с ошибкой: в последних абзацах пунктов 4.2 и 5.2 нового приказа говорится о «подразделах», хотя этот уровень иерархии теперь называется «классом». Смысл изменения терминов мне непонятен. Изменение значения одних и тех же терминов (классы и разделы теперь означают другие уровни иерархии) лишь запутает медицинских работников и даст повод контролирующим органам подловить тех, кто уже применяет термины из старой номенклатуры в своей документации и не успеет их поменять до конца года.

Более того, в номенклатуре допущено нарушение формальной логики.

С одной стороны, в «Общих положениях» говорится о классификации услуг. Кодировать предлагается группы услуг: в терминах новой номенклатуры от разделов до подвидов. Не сами услуги! Предполагается как бы, что в каждом виде или подвиде услуг может быть много. В какую группу относить конкретные услуги конкретных медицинских организаций - дело логики и здравого смысла. Для тех услуг, которые тяжело классифицировать по утверждённой номенклатуре, предусмотрены классы (в старой номенклатуре - подразделы) «Прочие» (Ахх.30 и Вхх.070).

С другой стороны, номенклатура называет себя «перечнем кодов и наименований медицинских услуг». В таблице раздела II приведены наименования не групп услуг, а именно «Наименования медицинской услуги».

Таким образом, код A01.07.001 согласно пункту I.1 обозначает вид (по-старому - группу), которая может включать в себя подвиды (по-старому - подргуппы) услуг, но согласно пункту II обозначает конкретную услугу «Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта».

Номенклатура содержит конечный перечень услуг, которые Минздравсоцразвития счёл медицинскими. В последней реинкарнации старой номенклатуры таковых было 6506 услуг. В первой версии новой номенклатуры - 10396.

В связи с этим любопытно письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации №17-2/66 от 11.01.2017 г.. Заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава сообщает:

«Согласно Федеральному закону от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность ... подлежит лицензированию. Номенклатура медицинских услуг ... включает в себя медицинскую услугу «Проведение депиляции» с кодом услуги A14.01.012 и медицинскую услугу «Проведение эпиляции» с кодом услуги A14.01.013, вместе с тем услуги «восковая эпиляция», «сахарная эпиляция (шугаринг)» не содержатся в указанной номенклатуре. Одновременно с этим приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014 N 14-ст принят и введен в действие Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2014 (КПЕС 2008), включающий услугу персональную прочую с кодом 96.02.19.112 «Услуги по косметическому комплексному уходу за кожей тела, удалению волос с помощью косметических средств».»

Это революционный подход к медицинской деятельности. В прайс-листах некоторых стоматологических клиник можно найти услуги типа «консультация кандидата медицинских наук» или «удаление зуба профессором». Но таких услуг нет в утверждённой номенклатуре. По логике чиновника из Минздрава, такие услуги не являются медицинскими. Из этого следует, что всё медицинское законодательство их не касается. Тогда они и не подлежат лицензированию. Организации, оказывающие такие услуги, неподконтрольны Росздравнадзору и департаментам здравоохранения субъектов федерации. Статьёй 426 Гражданского Кодекса оказание медицинских услуг причислено к публичной деятельности. Это означает, что медицинские организации обязаны оказывать свои услуги «каждому, кто к ним обратится». А раз это не медицинские услуги, то такого обязательства у организации не возникает. Это касается всех услуг, наименования которых не совпадают с номенклатурными.

Может быть, потребителю и было бы удобно, если бы все медицинские организации оказывали услуги только А, Б и В. Тогда очень легко было бы сравнивать их цены и условия оказания в разных клиниках. Но тогда потребители лишили бы себя услуг X, Y, Z, а также I, II, III. А как же известный с советских времён лозунг «больше услуг хороших и разных»? А как же конкуренция? Почему антимонопольная служба не встаёт на борьбу за разнообразие услуг, на защиту права пациентов иметь возможность выбора разных, в первую очередь современных видов лечения?

Ну а теперь всё-таки зададимся вопросом: как нам выжить в театре абсурда? Как нам проводить удаление имплантатов, если такой услуги нет в номенклатуре? Как нам проводить зондирование десневых карманов с помощью системы «Florida Probe», если Минздрав не знает о её существовании? Как оказывать услуги гнатолога, если в России до сих пор нет такой специальности? Как оформлять приём пародонтолога? Могут ли стоматологи диагностировать и бруксизм, если по МКБ-10 он отнесён не к стоматологии, а к невротическим расстройствам, а в номенклатуре медицинских услуг его нет вовсе? Как нам избежать обвинений в недостоверном информировании пациента или оказании немедицинских услуг?

Пробелы в законодательстве всегда вызывают у контролирующих органов желание трактовать законы и нормативные акты против медицинских организаций, иногда вопреки здравому смыслу. Именно это мы наблюдаем и в случае с номенклатурой медицинских услуг.

Пробелы в законодательстве неизбежно приводят к злоупотреблению пациентами своими правами, провоцируют их к потребительскому экстремизму. Видя неоднозначности, потирают руки квази-правозащитные организации и нечистоплотные юристы.

На пробелах в законодательстве зарабатывают консалтинговые и тренинговые компании, с нескрываемой радостью предлагающие свои семинары и пакеты документов, призванные помочь клинике избежать возможных проблем. К сожалению, ни участие в семинаре, ни приобретение самого дорогого пакета документов не гарантируют медицинской организации избавления от пациентов-экстремистов и штрафов от надзорных органов. Возможен и преступный сговор недобросовестных юристов с организациями по защите прав потребителей или с чиновниками: продать медицинским организациям пакет документов с заведомой «дырой», а чиновникам или псевдозащитникам - перечень покупателей такой документации. Если в штате медицинской организации нет юрисконсульта, то проверить качество полученных на семинаре рекомендаций или приобретённого пакета документов она не сможет.

Пробелы в законодательстве порождают у чиновников желание получить «благодарность» за благополучный результат проверки, а у предпринимателей заплатить «кому надо», лишь бы закрыть дело.

Весь этот клубок проблем надо решать.

В вопросе с номенклатурой медицинских услуг я предлагаю простое и эффективное решение. Для того, чтобы потребитель чётко знал, какой позиции в номенклатуре соответствует та или иная услуга медицинской организации, необходимо добавить в прайс-лист графу с номенклатурными кодами. Если услуга комплексная, следует указать несколько кодов. Если для какой-то конкретной услуги найти в минздравовских кодах соответствующую строчку не удалось, можно указать код Ахх.30 или Вхх.069, где хх - тип (в старом приказе - раздел) медицинской услуги.

Для наглядности могу привести в пример прайс-лист тверской Областной Клинической Больницы. Руководство этой больницы перестраховалось дважды: они ввели в прайс не только номенклатурные коды, они также в начале наименований своих услуг поставили номенклатурные наименования и двоеточие.

Хочу предупредить самых ответственных исполнителей. В новую номенклатуру введены несколько новых разделов (по-старому - классов). О сохранении кодов чиновники не позаботились. Так, например, класс А25 «Микробиологические исследования основных возбудителей инфекционных заболеваний» стал разделом А26. Боюсь, что новая номенклатура содержит капканы и на более низких уровнях иерархии.

Очередное приведение своей документации в соответствие с новым приказом - лишь первый шаг. Медицинское сообщество, на мой взгляд, должно не приспосабливаться под абсурды, бесконечно создаваемые чиновниками, а указывать чиновникам на их ошибки. Медицинские ассоциации должны как минимум затребовать у Минздрава внятные разъяснения по применению этой номенклатуры. А от контролирующих органов затребовать прекращения губительной практики вольного трактования нормативных документов и придумывания новых обязанностей для медицинских организаций, не указанных ни в одном правовом акте.

• «Экономика и менеджмент в стоматологии», №3 (53) 2017
• «Стоматология сегодня», №10 (170) 2017