 |
 |
Наши технологии и оборудование
• Вестник сообщества гигиенистов
• Статья в «ДентАрт» (Украина)
Лопухова Наталья Бэртовна
врач - стоматолог, ортопед, ортодонт,
к.м.н., доцент, Master of Science,
Академический эксперт в области гнатологии и междисциплинарной стоматологии
(Дунайский университет - г. Кремс, Австрия),
директор учебного центра стоматологического холдинга «Дента-Люкс»
Реализация психологического стресса у человека: бруксизм и окклюзия
«...Стоматологи несут прямую ответственность за самый «человеческий» и наиболее сложный из всех органов...»
© Рудольф Славичек
Бруксизм или «стискивание» зубов, скрежетание ими считаются нежелательными с точки зрения стоматолога явлениями. Усилие, вызываемое сокращением жевательных мышц, при этом во много раз превышает нагрузку на зубы и пародонт во время жевания. Бруксизм иногда ставит под угрозу функционирование зубочелюстной системы в целом. Ученые очень продвинулись в понимании этого явления за последние 20 лет, появились новые данные об этиологии и патофизиологии бруксизма. Однако, с точки зрения практики, стоматологов по-прежнему волнует вопрос: «Лечить или не лечить?» - что можно предпринять, когда пациент постоянно «колет» реставрации, жалуется на сколы керамических коронок и нарушение целостности шинирующих конструкций. Проблема клинической стоматологии состоит в том, что мы, как профессионалы, заботой которых является окклюзия, до сих пор не понимаем значение и физиологию бруксизма.
Вступление
Зубочелюстная система человека уникальна с физиологической и психологической точки зрения. За относительно короткий период эволюционного развития из примитивного органа приматов она превратилась в тонко дифференцированный многофункциональный орган, отвечающий не только за жевание и внешний вид, но и глотание, речь, поддержание вертикального положения тела человека в пространстве и стресс-менеджмент [1, 2]. Новые функции жевательного органа тесно связаны с деятельностью мозга и прежде всего с развитием самосознания. Именно поэтому большинство процессов, связанных с реакцией на экзогенные раздражители, у человека очень сложны.
С точки зрения кибернетического подхода, наш организм - саморегулирующаяся и самовоспроизводящаяся динамическая система с обратной связью [3]. Зубочелюстная система человека занимает центральное место в обеспечении взаимодействия организма с внешней средой. Наш организм вынужден постоянно адаптироваться, используя для этого функции всех органов и систем с единственной целью - обеспечить выживание. На сегодняшний день, накопилось достаточно научных данных о том, что зубочелюстная система человека - это соматическая площадка реализации психологических проблем [1, 2, 3, 4, 5].
Определение
Американская Ассоциация сомнологов в своей международной классификации определяет бруксизм как «заболевание, связанное со стереотипными движениями нижней челюсти, характеризующимися перетиранием или сильным сжатием зубов во время сна…» (© ASDA, 2005).
На сегодняшний день, центром научных споров вокруг бруксизма является тот факт, что большое количество людей трут зубы во сне, и это не вызывает разрушение зубов и десен. Именно это дало право предположить, что бруксизм - это не болезнь! Появилась гипотеза, что человек использует зубочелюстную систему для снижения или купирования последствий стресса [5, 6]. Результаты сомнологических исследований ясно указывают на то, что ритмичная активность жевательных мышц не связана с нарушением ночного сна. Эта моторная мышечная активность - естественная активность жевательных мышц во сне [6, 7, 8, 9].
Ещё в 1984 году в Венском университете под руководством профессора Рудольфа Славичека были проведено исследование, результатом которого было выдвинуто предположение, что невозможность или какие-либо ограничения немедленного проявления агрессивной реакции человека могут быть причиной использования жевательного органа для снятия стресса посредством бруксизма [10]. На сегодняшний день доказано, что у человека сильное сжатие или скрежетание зубами участвует в проявлении психосоматических заболеваний посредством регулирования лимбической системы и гипоталамо-гипофизарной системы (рис. 1).
Рис. 1. Роль жевательного органа в аллостазе [5]
С психологической точки зрения нерешённые эмоциональные проблемы трансформируются на уровень органов, используя жевательный орган как клапан для «выхода» стресса. Это эффективное и безопасное решение проблем. Стоматологу необходимо помнить, что бруксизм может быть первым проявлением (симптомом) острого стресса или хронического эмоционального напряжения [13]. У таких пациентов резко снижены адаптационные способности. Стоматологическое лечение в таких случаях следует отложить [11].
Исследования на животных
В последнее время проведены исследования на животных, которые показали ослабляющий эффект бруксизма на нейрофизиологические изменения в организме, вызванные стрессом [5]. Самый важный вывод этих исследований состоит в том, что изменения, спровоцированные физиологической реакцией на стресс, были снижены спонтанными приступами бруксизма. Результаты говорят о том, что реакция гипоталамо-гипофизарной системы и симпатической нервной системы на стресс была ОТРЕГУЛИРОВАНА спонтанной парафункциональной активностью жевательного органа (рис. 2).
Рис. 2. Влияние бруксизма на температуру тела при стресс-нагрузке [1]
В основном это касалось снижения уровня артериального давления, нормализации температуры тела, выделения медиаторов стресса, уменьшения случаев повреждения слизистой желудка и атрофии вилочковой железы [12, 13].
Клинические формы бруксизма
В литературе описаны две клинические формы бруксизма - ночной и дневной [14, 9]. Принято считать, что ночной бруксизм имеет центральное происхождение, в то время как дневной больше связан с психосоциальными факторами [15]. Ночной бруксизм, как правило, проходит с большим количеством окклюзионных контактов, хотя есть исключения. Обратите внимание на пациента №7 (рис. 3), у которого количество дневных контактов оказалось больше.
Рис. 3. Количество окклюзионных контактов при дневном и ночном бруксизме [16]
Считается, что пациенты, чья профессиональная деятельность связана с общением с людьми и работой на уровне «принятия решений», являются группой риска. У них бруксизм выражен сильнее, а последствия функциональной перегрузки тяжелее.
Этиологические факторы бруксизма
Выделяют экзогенные и эндогенные этиологические факторы бруксизма [8, 17, 18, 19]
К экзогенным факторам относят влияние социального фактора, т.е. психологическая обстановка дома, на работе и т.д. Кроме этого, существуют доказательства усиления ночного бруксизма у людей, принимающих нейролептики (например, «Амфетамин»), курящих, употребляющих алкоголь и наркотики. К экзогенным факторам относят и окклюзионные нарушения, хотя этот вопрос остается спорным, большинство исследователей считают его лишь провоцирующим фактором [9].
К эндогенным этиологическим факторам, вызывающим бруксизм, относят:
• психологические особенности личности человека;
• генетическую предрасположенность;
• психические заболевания (деменция, различные варианты задержки умственного развития);
• неврологические заболевания (болезнь Паркинсона и различные виды дискинезий).
Обратите внимание, что большинство из перечисленных факторов вообще не относятся к разделу «Стоматология»!
Клинические признаки
По данным литературы выделяют следующие клинические признаки бруксизма:
• повышенная стираемость зубов (рис. 4, 5, 19);
• локализованный пародонтит или обострение в случае генерализованного процесса;
• клиновидные дефекты в пришеечной области зубов (рис. 6);
• сколы пломб и реставраций, ретейнеров и шин;
• перемещение отдельных зубов;
• увеличение подвижности зубов;
• трещины эмали;
• боль в жевательных мышцах (особенно по утрам);
• головные боли;
• боли в спине и шее;
• боль и звуковые явления в области ВНЧС;
• функциональная перегрузка имплантатов;
• кариес в иммунных зонах;
• повышенная чувствительность зубов;
• фиброзные разрастания десны;
• отпечатки зубов на языке и слизистой щёк.
Рис. 4, 5. Эрозия эмали при бруксизме [20]
Рис. 6. Схема образования клиновидного дефекта [21]
Рис. 7. Признаки компрессии ВНЧС при выраженном бруксизме
Я думаю, что в этом списке вы уже нашли те пункты, которые являются «головной болью» для любого стоматолога, а значит встает вопрос: каким образом верифицировать эту функцию и как учитывать в ходе стоматологического лечения? До сих пор она остается вне поля зрения клинициста.
Диагностика
По данным литературы на сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики бруксизма является полное сомнологическое обследование [7]. Часть авторов настаивает на необходимости обязательного ЭМГ исследования [7, 22]. Оба метода максимально информативны, но требуют дорогостоящей аппаратуры, создания лабораторных условий для сна, а главное - мало информативны для стоматолога. Они не позволяют определить топографию окклюзионных контактов в бруксизме. Часть окклюзионных контактов, выявленных при клиническом осмотре в полости рта пациента, не верифицируются в артикуляторе [21].
На сегодняшний день единственным методом определения топографии окклюзионных контактов в бруксизме является браксчекер (рис. 8, 9).
Рис. 8. Пример выраженного бруксизма с перфорацией браксчекера и неблагоприятной схемы бруксизма
Рис. 9. Пример выраженного бруксизма с перфорацией браксчекера и неблагоприятной схемы бруксизма
Это специальная тонкая пластинка из плексигласа, которая обжимается в вакуумформере по модели челюсти пациента (рис. 10). Толщина пластинки в 0.1 мм достоверно не вызывает мышечной активности по сравнению с аналогами. Пластина покрыта пищевым красителем типа Эритрозин.
Рис. 10. Этапы изготовления браксчекера
Вместе с моделью и инструкцией по использованию её дают пациенту для ношения в течение двух ночей с условием отсутствия приема алкоголя и успокоительных средств. Полученный таким образом рисунок ночных движений нижней челюсти анализируют и классифицируют (рис. 11).
Рис. 11. Классификация типов контактов зубов в бруксизме Sato/Onodera (2006) и её адаптация применительно к нижней челюсти Лопухова Н.Б. (2010) [21, 16]
Оценка схемы бруксизма позволяет составить прогноз дальнейших изменений в зубочелюстной системе и определить особенности моделирования новой окклюзионной схемы. Обратите внимание, что на некоторых зубах разные функции «проходят» по разным поверхностям одного и того же зуба! (рис. 12, 13)
Рис. 12. Изменение схемы бруксизма в течение двух суток у одного пациента
Рис. 13. Схема (наложение) окклюзионных контактов с четырёх чекеров
Рисунок на браксчекере абсолютно индивидуален и уникален. Он позволяет клиницисту:
• оценить особенность схемы бруксизма у данного пациента;
• оценить степень сохранности системы ведения нижней челюсти (направляющие поверхности верхних зубов);
• выявить факторы риска заболевания ВНЧС, перегрузки пародонта и потери твёрдых тканей зубов;
• выявить риск разрушения искусственных конструкций (пломб, реставраций, коронок и т.д.);
• определить степень стресс-нагрузки на организм;
• проконтролировать правильность перемещения зубов на этапах ортодонтического лечения (рис. 14);
• определить правильность моделирования окклюзионной поверхности техником в ходе ортопедического лечения.
Рис. 14. Изменение схемы бруксизма в ходе ортодонтического лечения
Отсутствие информации о том, по каким поверхностям «проходит» бруксизм, может драматически отразиться на результате лечения. Обратите внимание на клиническую ситуацию пациента Б.А. (рис. 15-17). Жалоба пациента на нарушение внешнего вида, связанное с положением резцов, может быть оценена стоматологом как чисто эстетическая проблема. Если бы не одно «но»! По данным литературы большинство пациентов отрицают ночной бруксизм [1, 6, 7, 15]. Протекает эта функция у человека неосознанно. Обратите внимание на степень стирания передней группы зубов и отчаянные перфорации на чекере. Все направляющие поверхности разрушены. Амплитуда движений нижней челюсти по данным аксиографии в данном случае сопоставима с амплитудой жевательных движений (рис. 17). Основные функции зубочелюстной системы при отсутствии патологии протекают в диапазоне 1,5-2 мм, в то время как при бруксизме она может быть в пределах 4-6 мм!
Рис. 15. Пример схемы бруксизма с участием резцов и клыков (пациент Б.А., 23 года)
Рис. 16. Пример схемы бруксизма с участием резцов и клыков (пациент Б.А., 23 года)
Рис. 17. Сравнение амплитуды движений нижней челюсти по данным аксиографии при бруксизме и жевании (пациент Б.А., 23 года)
Для дистально направленного бруксизма характерна подвижность, а иногда и обнажение бифуркации второго нижнего моляра при неподвижности и относительно спокойном состоянии пародонта первого. Для выраженного бруксизма характерна разница степени стирания моляров и резцов (рис. 15). По данным профессора С. Сато (2005) движения нижней челюсти при бруксизме всегда направлены в сторону (латеротрузионно) с выходом на правый клык. Предполагается, что большинство людей спят на правой стороне. Если клык стоит в дуге и его направляющая поверхность является основной направляющей для движения челюсти, то смещение в сторону сопровождается разобщением боковых зубов и легкой ротацией кондилярного отростка на рабочей стороне (рис. 18).
Рис. 18. Движения нижней челюсти и суставной головки на рабочей стороне при бруксизме
Иногда стираемость твёрдых тканей зубов увеличивается настолько, что при смещении нижней челюсти в сторону появляются медиотрузионные контакты зубов противоположной стороны зубного ряда. В этом случае результирующая векторов сил, действующих на головку сустава на рабочей стороне, смещает её дистально, провоцируя боли и вывих мениска.
Результатом исследования бруксизма в данной ситуации стало появление в плане лечения строки с перечислением 14 зубов, подлежащих обязательному восстановлению после ортодонтического лечения. Кроме этого, неблагоприятная форма бруксизма с медиотрузионными контактами в области моляров говорит о том, что наш пациент находится в зоне риска возникновения патологии ВНЧС и заболеваний пародонта. Очень важно, чтобы пациент узнал об этом ДО лечения!
Понимание функции бруксизма очень важно для клинициста с точки зрения человека, работа которого связана с необходимостью внесения необратимых изменений в твёрдые ткани зуба. С одной стороны, теперь мы понимаем, что большинство проблем наших пациентов - это вообще не стоматология. С другой стороны - не научившись видеть эту функцию, мы вынуждены, оправдываясь перед пациентами, переделывать работы и т.д. (рис. 19).
Рис. 19. Пример повреждения реставраций вследствие выраженного бруксизма
Большинство стоматологов-максималистов сложности клинической ситуации пациента воспринимают как недостатки собственной работы, и это один из ведущих стресс-факторов в работе клинициста [11].
Методы и основные подходы в реабилитации пациентов с выраженным бруксизмом
На сегодняшний день доказательств существования патогенетического лечения бруксизма нет. Наиболее приемлемым способом управления бруксизмом является комплексный метод лечения, основанный на использовании стоматологических аппаратов, психотерапии и, если необходимо, фармакотерапии [23]. Исходя из всего сказанного, становится понятно, что мы не в силах «запретить» эту функцию. Моделируя функциональные поверхности зубов, мы должны обеспечить её протекание.
Для защиты от выраженного бруксизма необходимо контролировать схему окклюзионных контактов. На сегодняшний день доказано, что мышечная парафункциональная активность может быть уменьшена посредством контроля окклюзионных контактов во время бруксизма [24].
Задачи клинициста в комплексной реабилитации пациентов с бруксизмом:
• оценить особенности типа лицевого скелета (от этого зависит распределение функциональной нагрузки на все элементы зубочелюстной системы и особенности биомеханики движений нижней челюсти);
• выяснить особенности окклюзионной схемы пациента (класс 1, 2, 3, так как это влияет на выбор окклюзионной концепции в построении новой окклюзионной схемы в ходе лечения);
• определить тип окклюзионной схемы бруксизма до вмешательства и убедиться в её «жизнеспособности» в ходе лечения;
• оценить степень сохранности основных направляющих поверхностей на зубах, прежде всего на клыках и премолярах.
При выраженной стираемости твёрдых тканей и потере микрорельефа зуба, пациент становится для врача условно «беззубым», все природные ориентиры потеряны. Задача стоматолога - воссоздать эти поверхности, используя индивидуальные записи движений нижней челюсти (рис. 20).
Рис. 20. Воссоздание направляющих поверхностей зубов в новой окклюзионной схеме по данным аксиографии
Здоровье жевательного органа критически зависит от окклюзии, которая должна быть соответствующего качества для обеспечения этой важной роли в купировании стресса [1]. Окклюзия и мозг должны функционировать в гармонии. Поэтому с пониманием бруксизма стоматолог будет иметь больше данных для полной диагностики и для назначения более эффективной терапии и лечения заболевания. По этой причине мы должны внедрить изучение окклюзии, расширив рамки медицинской науки. Делая это, мы значительно продвинем искусство стоматологии и медицины в целом [1, 4].
Список литературы
1. Sato S, Slavicek R. The masticatory organ and stress management. J Stomat Occ Med 2008; 1:51-7.
2. Slavicek R, Sato S. Bruxism - a function of the masticatory organ to cope with stress. Wien Med Wochenschr 2004; 154(23-24):584-9.
3. Slavicek R.: The function of stress management. In: The Masticatory organ - Function and Dysfunction, Slavicek, R, (Ed), Klosterneuburg, Gamma Medizinish-wissenschaftliche Fortdungs-AG, pp. 281-291. 2002.
4. Sato S, Yuyama N, Tamaki K, Hori N, Kaneko M, Sasaguri K, Onozuka M, Lee M, Slavicek R. The masticatory organ, brain function, stress-release and a proposal to add a new category to the taxonomy of the healing arts: occlusion medicine. Bull Kanagava Dent Coll 2002; 30:117-26.
5. Sato S, Sassaguri K, Ootsuka T, Saruta J, Miyake S, Okamura M, Sato C, Hori N, Kimoto K, Tsukinoki K, Watanabe K, Onozuka M. Bruxism and stress relief. In: Onozuka M, Yen CT(eds) Novel trends in brain science. Brain imaging, learning and memory, stress and fear, and pain. Tokyo: Springer 2008; 183-200.
6. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14:30.
7. Lavigne GJ, Rompre PH, Montplasir JY. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomnographic study. J Dent Res 1996; 75:546-52.
8. Lavigne GJ, Soucy JP, Lobbezoo F, Manzini C, Blanchet PJ, Montplaisir J. Double-blind, crossover, placebo-controlled trial of bromocriptine in patients with sleep bruxism. Clin Neuropharmacol 2001; 24:145-9.
9. Lavigne GJ, Manzini C. Bruxism. In Principles and practice of sleep medicine. 3rd edition. Edited by: Kryger MH, Roth T, Dement WC. Philadelphia, PA: WB Saunders 2000; 773-85.
10. Karin Kail, Rudolf Slavicek. Dissertation at the Faculty of Basic and Integrative Sciences, University of Vienna (in cooperation with the Prosthetic Department of the University Clinic of Dentistry under the Chairmanship of Prof. Slavicek) 1984.
11. Майкл Уайз. Ошибки протезирования. Лечение пациентов с несостоятельностью зубного ряда. Москва, «Азбука», 2005
12. Sato S, Yuyama N et all. Effects of biting on elevation of blood pressure and other physiological responses to stress in rats: biting may reduce allostatic load. Okada S., Hori N., Onozuka M., Sato S., Sasaguri K.
13. Okada S, Hori N, Kimoto K, Onozuka M, Sato S, Sasaguri K. Effects of biting on elevation of blood pressure and other physiological responses to stress in rats: biting may reduce allostatic load. Brain Res. 2007 dec 14; 1185:189-94.
14. Kleinberg I. Bruxism: etiology, clinical signs, and symptoms. Aust Prostodont J 1994; 8:9-17.
15. Lobbezoo F, Naeije M. Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J Oral Rehabil 2001; 28:1085-91.
16. Lopukhova N. «Estimation of the difference between nocturnal scheme of bruxing and diurnal parafunctional activity of human». Master Thesis for obtaining the academic grade Master of Science in Dental Sciences (MSc). Department of Interdisciplinary Dentistry and Technology at the University of Continuing Education / Danube-University Krems, 2010.
17. Manfredini D, Lobbezoo F. Role of psychosocial factors in the etiology of bruxism. J Orofac Pain 2009; 23:153-66.
18. Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R, Montplaisir JY. The effect of catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism: a controlled clinical trial. Mov Disord 1997; 12:73-8.
19. Д. Брокар с соавт. «Бруксизм». Москва, «Азбука», 2009
20. F. Khan, W. G. Young, T. J. Daley. «Dental erosion and bruxism. A tooth wear analysis from outh East Queensland». Australian Dental Journal 1998; 43:(2):117-27
21. Sato S. ATLAS Occlusion Diagnosis by BruxChecker. Kanagawa Dental College, Research Institute of Occlusion Medicine 2005.
22. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. J Am Dent Assoc 1961; 62:21-44.
23. Lobbezoo F, Van der Zaag J, Van Seims MKA, Hamburger HL, Naeije M. Principles for the management of bruxism. J Oral Rehabil 2008; 35: 509-23.
24. Sugimoto Koichi, Yoshimi Hidehiro, Sasaguri Kenichi, Sato Sadao. “Occlision factors influencing the magnitude of sleep bruxism activity”. The Journal of Craniomandibular Practice. April, 2011. Vol. 29, 2.
Специализированный научно-практический стоматологический журнал
«ДентАрт», №3 2012, выход в свет 15 августа 2012 года, стр. 34-40
 |
|---|
             |
   |